Objednávka domácej opatrovateľskej služby

Vaše meno

Váš Email

Meno opatrovaného:

Dátum narodenia:

Občiansky preukaz:

Trvalé Bydlisko:

Tel. kontakt:

Miesto kde by sa malo opatrovať:

Rozhodnutie o odkázanosti:
ÁnoNie

Stupeň odkázanosti:

Požadovaný denný rozsah opatrovania v hodinách:
4 hodiny8 hodín24 hodín

Zdravotný stav žiadateľa:

Rodinní príslušníci

Manžel/ka
Meno:

Bydlisko:

Tel. kontakt:

Deti
Meno:

Bydlisko:

Tel. kontakt:

Email:

Poznámka

Čestne prehlasujem, že nie sú mi známe dôvody, ktoré by vylučovali poskytovanie opatrovateľskej služby a:
a) neposkytuje sa mi žiadna celoročná pobytová sociálna služba
b) nie som opatrovaný fyzickou osobou, ktorej sa poskytuje peňažný príspevok na opatrovanie blízkej osoby alebo peňažný príspevok na osobnú asistenciu
c) rodine nie je nariadená karanténa pre podozrenie z nákazy prenosnou chorobou ani ochorenie touto nákazou
d) medzi opatrovaným a opatrovateľkou nie je žiadna vzájomná vyživovacia povinnosť

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol(a) podľa skutočnosti. Som si vedomý(á) toho, že skreslené alebo nepravdivé údaje by mali právne následky ukončenie poskytovania opatrovateľskej služby a vymáhanie škody vzniknutej neoprávneným poberaním služieb.

Firme Mea Vita s.r.o. dávam výslovný súhlas so spracovaním osobných údajov poskytnutých v tejto žiadosti a jej prílohách v informačnom systéme OSS vrátane osobitných kategórií osobných údajov za účelom poskytovania sociálnych služieb. Tento súhlas platí do doby jeho písomného odvolania a možno ho kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov.